诺如病毒

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诺如病毒,又称诺瓦克病毒(Norwalk Viruses,NV [1]  )是人类杯状病毒科(Human Calicivirus,HuCV)中诺如病毒(Norovirus,NV)属的一种病毒。是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。
诺如病毒感染性腹泻在全世界范围内均有流行,全年均可发生感染,感染对象主要是成人和学龄儿童,寒冷季节呈现高发。美国每年在所有的非细菌性腹泻暴发中,60-90%是由诺如病毒引起。荷兰、英国、日本、澳大利亚等发达国家也都有类似结果。在中国5岁以下腹泻儿童中,诺如病毒检出率为15%左右,血清抗体国民彩票网址导航水平调查表明中国人群中诺如病毒的感染亦十分普遍。
“诺如病毒”感染性腹泻属于自限性疾病,没有疫苗和特效药物,公众搞好个人卫生、食品卫生和饮水卫生是预防本病的关键,要养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开,避免交叉污染等健康生活习惯。
2019年2月10日,黑龙江亚布力一度假村多名游客确认为诺如病毒感染,共8名游客就诊。 [2] 
中文名
诺如病毒
外文名
Norovirus
概    述
一组杯状病毒属病毒
实验诊断
标本采集 实验室检查
爆发案例
中国 德国 日本 美国
病毒特点
诺如病毒属的原型代表株
微生物界
病毒门
检测方法
Real-time RT-PCR、ELISA

诺如病毒命名和发现

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1968年,科学家在美国诺瓦克市暴发的一次急性腹泻的患者粪便中分离出一种病毒病原。此后,世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒,均以发现地点命名,如:Hawaii Virus(HV)、Snow Mountain Virus(SMV)、Mexico Virus(MxV)和Southampton Virus(SOV)等,先被称为小圆结构病毒(Small Round Structural Virus,SRSV),后称为诺瓦克样病毒(Norwalk-likevirus,NLV)。而在1995 年,中国报道了首例诺如病毒感染,之后全国各地先后发生多起诺如病毒感染性腹泻暴发疫情。2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准该病毒名称为诺如病毒(Norovirus,NV)。 [1] 
诺如病毒分5 个基因组( GⅠ ~ GⅤ) ,其中只有GⅠ、GⅡ和GⅣ可以感染人,而GⅢ、GⅤ分别感染牛和鼠。我国目前最常见的诺如病毒为GⅡ、GⅠ型。GⅡ型含有至少21 个基因亚型,毒株变异较快,其中GⅡ. 4 基因亚型近10 年已引起3次全球性流行,分别由2006 年G Ⅱ . 4 -2006Minerva 变异株、2009 年GⅡ. 4 - 2009 NewOrleans 变异株和GⅡ. 4 - 2012 Sydney 变异株所致,成为全球重要的公共卫生问题之一。 [3] 

诺如病毒特点

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诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低,感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短,且传播途径多样、全人群普遍易感,因此,诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或呕吐,国际上通常称之为急性胃肠炎。我国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性腹泻病(除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病)”进行报告管理,这在一定程度上影响了以呕吐为主要症状的诺如病毒感染病例及其暴发的报告。诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和暴发疫情的主要致病原,疾病负担严重 [4]  。2013年以来,我国其他感染性腹泻病暴发多以诺如病毒暴发疫情为主,尤其是2014年冬季以来,诺如病毒暴发疫情大幅增加,显著高于历年水平 [5] 

诺如病毒病原学

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1968年,美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎暴发。1972年, Kapikian等科学家在此次暴发疫情的患者粪便中发现一种直径约27nm 的病毒颗粒, 将之命名为诺瓦克病毒(Norwalk virus) [6]  。此后, 世界各地陆续从急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒颗粒,统称为诺瓦克样病毒(Norwalk-like viruses , NLVs)。由于此病毒呈圆形,无包膜,表面光滑,也称作小圆状结构病毒(small round structured viruses,SRSVs)。
1992年,诺瓦克病毒的全基因组序列被解析。此后根据基因组结构和系统发生特征,诺瓦克病毒归属于杯状病毒科(Caliciviridae family)。2002年8月,第八届国际病毒命名委员会统一将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒,并成为杯状病毒科的一个独立属——诺如病毒属 (Norovirus) [5] 
(一)病毒结构
诺如病毒为无包膜单股正链RNA病毒,病毒粒子直径约27-40nm,基因组全长约7.5-7.7kb,分为三个开放阅读框(Open Reading Frames, ORFs),两端是5'和3'非翻译区(Untranslated region, UTR),3'末端有多聚腺苷酸尾(PolyA)。ORF1编码一个聚蛋白,翻译后被裂解为与复制相关的7个非结构蛋白(Non-structural polyprotein),其中包括RNA依赖的RNA聚合酶(RNA dependent RNA polymerase, RdRp)。ORF2和ORF3 分别编码主要结构蛋白(VP1)和次要结构蛋白(VP2)。病毒衣壳由180个VP1和几个VP2分子构成,180 个衣壳蛋白首先构成90 个二聚体,然后形成二十面体对称的病毒粒子。根据蛋白在衣壳中的位置,每个衣壳蛋白可分为两个主要区域,分别为壳区(Shell domain,S 区)和突出区(Protruding domain,P区),二者之间是由8 个氨基酸组成的铰链区(Hinge)连接。S 区由衣壳蛋白的前225 个氨基酸组成,形成病毒内壳,围绕病毒RNA。P 区由剩余的氨基酸组成,进一步分为两个亚区P1 区和P2 区。P 区通过二聚体相互作用增加衣壳稳定性并形成电镜下可见的病毒粒子突出端。P2 区高度变异,包含潜在的抗原中和位点和受体组织血型抗原(histoblood group antigens,HBGAs)识别位点。VP2位于病毒粒子内部,被认为参与衣壳聚集 [7] 
(二)基因分型
诺如病毒目前还不能体外培养,无法进行血清型分型鉴定。根据基因特征,诺如病毒被分为6个基因群(Genogroup,GI-GVI),GI和GII是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群,GIV也可感染人,但很少被检出。GIII、GV和GVI分别感染牛、鼠和狗。根据衣壳蛋白区系统进化分析,GI和GII进一步分为9个和22个基因型,除GII.11、GII.18和GII.19基因型外,其他可感染人。GIV分为两个基因型,GIV.1感染人,GIV.2感染猫和狗 [8] 
(三)病毒变异
诺如病毒变异速度快,每隔2-3年即可出现引起全球流行的新变异株。1995年至今,已有6个GII.4基因型变异株与全球急性胃肠炎流行相关,包括95/96 US株(1996年)、Farmington Hills株(2002年)、Hunter株(2004年)、Den Haag株(2006年)、New Orleans株(2009年)以及Sydney 2012株(2012年)。我国自2014年冬季以来,GII.17变异株所致的暴发疫情大幅增加 [9-11] 
(四)理化特性
诺如病毒在氯化铯(CsCl)密度梯度中的浮力密度为1.36-1.41g/cm3,在0℃-60℃的温度范围内可存活,且能耐受pH2.7的环境室温下3小时、20%乙醚4℃18小时、普通饮用水中3.75-6.25mg/L的氯离子浓度(游离氯0.5-1.0mg/L)。但使用10 mg/L的高浓度氯离子(处理污水采用的氯离子浓度)可灭活诺如病毒,酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果。 [5] 
(五)免疫保护与宿主易感性
一项志愿者人体试验研究表明,诺如病毒的免疫保护力可持续6-24个月,即使先前感染过诺如病毒,同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒 [12] 
部分人群即使暴露于大剂量诺如病毒仍不会感染,这可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关。组织血型抗原(HBGAs)包括H型、ABO血型和Lewis抗原被认为是诺如病毒的可能受体。1,2-岩藻糖转移酶基因突变导致组织血型抗原缺乏表达者(非分泌型),可能不容易感染诺如病毒。 [5] 
(六)病毒核酸排出规律
诺如病毒主要通过病人的粪便排出,也可通过呕吐物排出。病人在潜伏期即可排出诺如病毒,排毒高峰在发病后2-5天,持续约2-3周,最长排毒期有报道超过56天,在免疫抑制病人中更长。诺如病毒感染剂量为18-2800个病毒粒子 [13] 

诺如病毒临床特征

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(一)潜伏期
诺如病毒的潜伏期相对较短,通常12-48小时。瑞典曾对一起食源性传播引起的涉及30家托幼机构和学龄儿童托管机构的暴发数据进行分析,潜伏期中位数为34小时(范围:2-61小时)。一篇系统综述总结了GI和GII基因群诺如病毒的潜伏期,其中位数分别为1.1天 (95% CI:1.1-1.2天)和1.2天(95%CI:1.1-1.2 天),不同基因群的潜伏期没有显著差异 [14] 
(二)轻症病例临床表现
诺如病毒感染发病以轻症为主,最常见症状是腹泻和呕吐,其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。有两项研究对不同年龄组病例的腹泻和呕吐症状进行比较。其中一项研究发现成人中腹泻更常见(72% VS 52%),而儿童比成人更容易出现呕吐(81% VS 64%);而另一项研究显示,<1岁婴幼儿(95%)和≥12岁组(91%)出现腹泻的比例高于1–4岁(84%)和5-11岁组(74%),而5-11岁组出现呕吐的比例最高(95%),其次分别是≥12岁组(82%)、1–4岁(75%)和<1岁婴幼儿(59%)。
诺如病毒感染病例的病程通常较短,症状持续时间平均为2-3天,但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢。研究结果显示,40%的85岁以上老年人在发病4天后仍有症状,免疫抑制病人平均病程为7天。然而,荷兰一项基于社区的前瞻性随访研究对诺如病毒感染的自然史进行了研究,发现病程中位数为5天,且年龄越小病程越长,其病程明显高于其他研究结果,可能与循环的诺如病毒毒株和研究设计不同有关。该研究还发现多数病例仅在病程第一天出现恶心、呕吐和发热,而腹泻持续时间较长 [5] 
(三)重症临床表现和相关危险因素
尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病,但少数病例仍会发展成重症,甚至死亡。一篇系统综述对843起诺如病毒暴发数据进行分析,住院和死亡病例的比例分别为0.54% 和0.06%,并利用poisson回归模型分析住院、死亡与暴发环境(医疗机构或社区)、病毒株和传播途径的相关性,发现GII.4基因型诺如病毒引起的暴发中住院和死亡比例更高,而医疗机构暴发出现死亡的风险更高。 [5] 
重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。1999-2007年,诺如病毒感染暴发与荷兰85岁以上老年人超额死亡显著相关,期间恰好出现了诺如病毒新变异株,此年龄组老年人中诺如病毒相关死亡占全死因的0.5% 。2001-2006年,在英格兰和威尔士≥65岁的人群中,诺如病毒感染占感染性肠道疾病所致死亡的20%(95%CI:13.3%-26.8%)。2008-2009年,北欧地区82例社区获得性诺如病毒感染发病者(年龄中位数77岁)在一个月内死亡的比例高达7%。而新生儿感染诺如病毒后,除出现与其他年龄组儿童同样的症状和体征外,还可能发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症,如有报道1998年1月费城一家医院的新生儿ICU中8名早产儿(平均胎龄28周)于出生后第5至38天内出现坏死性小肠结肠炎,其中2例死亡,6名早产儿的粪便标本中诺如病毒阳性。新生儿坏死性小肠结肠炎主要累及小肠,但有一篇报道,3名早产新生儿仅出现结肠缺血,没有小肠病变 。
健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症。2002年5月13日至19日,驻阿富汗英国军人中诺如病毒暴发,29人患病,最先发病的3名患者不仅出现胃肠道症状及发热,同时还伴有头痛、颈强直、畏光以及反应迟钝,其中一名患者出现弥漫性血管内凝血,另两名患者需要呼吸机辅助支持。 [5] 
(四)隐性感染
根据已有文献报道,隐性感染的研究设计包括志愿者人体试验、横断面调查和随访研究。50名志愿者人体试验中,41人(82%)感染了诺如病毒,其中32%表现为无症状感染。 [5] 
几项横断面调查对5岁以下儿童的隐性感染比例进行研究,研究对象主要来自社区中抽取的健康儿童,少数研究选自在医院就诊的无胃肠炎表现的患病儿童。研究结果显示隐性感染比例相差较大:英国一项大型研究(2205人)和布基纳法索研究发现隐性感染比例超过24%,尼加拉瓜、法国等研究在8%-11.7%,而我国和越南的研究仅为2.7-2.8%。但健康儿童和非急性胃肠炎患病儿童的隐性感染比例没有明显差异。研究结果差异较大可能与研究时间不同等因素有关。有研究显示,诺如病毒流行季节的隐性感染比例明显高于非流行季节。少数几项研究对5岁以上人群的隐性感染比例进行调查,结果在1.0-12%,其中有两项专门针对食品从业人员的调查,其隐性感染比例为1.0-3.7%。
巴西于2009年10月-2011年10月期间对一所托幼机构进行了两年随访,期间诺如病毒隐性感染比例为37.5%,而墨西哥的一项研究对6-22月龄的儿童随访三个月,49.2%的儿童出现了隐性感染 [15] 

诺如病毒流行病学特征

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(一)疾病负担
诺如病毒疾病负担主要有三种估计方法:①通过建立基于人群和基于病原监测的全国性监测系统或有代表性的哨点监测系统,直接计算诺如病毒每年引起的病例数、住院数、重症数和死亡数等指标;②根据急性胃肠炎的整体疾病负担和不同严重程度急性胃肠炎的病原构成,外推诺如病毒感染急性胃肠炎的疾病负担;③利用回归模型进行估计。目前,直接而准确评估诺如病毒疾病负担还存在较大困难,主要原因在于:①全球绝大多数国家没有基于诺如病毒个案病例的全国性监测系统;②没有适用于临床的敏感快速的检测方法;③多数急性胃肠炎病人没有就医,且就医病例中仅少量病人采集了标本进行病原检测。 [5] 
尽管如此,近些年来,诺如病毒引发的重要公共卫生问题已越来越受到国际科学界的关注。基于对急性胃肠炎就诊患者中病原构成的认识和对暴发疫情的分析,可间接反映诺如病毒的严重疾病负担。例如,2014年发表的一项系统综述和Meta分析,纳入了48个国家报道的175篇文献,结果发现1/5的急性胃肠炎病例是由诺如病毒感染引起,在社区病例、门诊和住院病例中所占比例分别是24%、20%和17%。我国的研究也发现,儿科门诊和住院病人中诺如病毒感染的比例与全球水平相似(26%)。诺如病毒也是急性胃肠炎暴发疫情的主要病原体。美国和欧洲50%以上的急性胃肠炎暴发由诺如病毒所致(范围:36%–59%)。2012年以来,诺如病毒已成为我国其他感染性腹泻病暴发的优势病原体(60%-96%),尤其自2014年冬季起,诺如病毒感染暴发疫情大幅增加,2015年1月1日-11月15日通过突发公共卫生事件管理系统已报告88起,显著高于历年水平,主要发生在中、小学校。 [5] 
现阶段,仅有少量文献测算了诺如病毒感染每年引起的病例数、住院数和死亡数等疾病负担指标。世界卫生组织估计全球每年因诺如病毒感染死亡的人数约3.5万人。美国每年约有1900-2100万诺如病毒胃肠炎病例,其中170-190万病例医院门诊就诊,40万急诊就诊,5.6-7.1万住院治疗,570-800人死亡。英国于2008年4月至2009年10月开展了一项基于社区的队列研究,诺如病毒急性胃肠炎的发病率为47/1000人年,就诊率为2.1/1000人年,相当于每年300万病例和13万次全科医生就诊 [16]  。我国至今尚未有关于诺如病毒疾病负担的相关报道。 [5] 
(二)传播途径
诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪口途径(包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶)、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播,污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物,也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质(如水等)所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。一起暴发中可能存在多种传播途径。例如,食物暴露引起的点源暴发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播。 [5] 
(三)季节性
诺如病毒具有明显的季节性,人们常把它称为“冬季呕吐病”。根据2013年发表的系统综述,全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季(北半球是12月-次年2月,南半球是6-8月),78.9% 的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节(北半球是10月-次年3月,南半球是4-9月) [5] 

诺如病毒病例定义

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(一)疑似病例
即急性胃肠炎病例,定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变(呈稀水样便),和/或24小时内出现呕吐≥2次者。 [5] 
(二)临床诊断病例
在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中,满足疑似病例定义,且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。 [5] 
(三)实验室诊断病例
疑似病例或临床诊断病例中,粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性,或ELISA抗原检测阳性者 [5] 

诺如病毒判定标准

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(一)聚集性疫情:
3天内,同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所,发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例,其中至少2例是实验室诊断病例。 [5] 
(二)暴发:
7天内,同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所,发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例,其中至少2例是实验室诊断病例。 [5] 
(三)如不具备诺如病毒实验室检测能力,或在疫情发现早期,若符合以下卡普兰标准(Kaplan Criteria)的4项特征,可判定为疑似诺如病毒感染聚集性疫情或暴发:①一半以上患者出现呕吐症状;②平均潜伏期24-48小时;③平均病程12-60小时;④排除细菌、寄生虫及其他病原感染。卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%,特异度99%。 [5] 

诺如病毒核实与报告

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(一)学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所发现急性胃肠炎聚集性疫情或暴发,应立即以电话或传真的方式向属地县/区级疾病预防控制中心报告。
(二)属地疾病预防控制中心接到疫情报告后应及时开展调查,根据疫情流行病学、病例临床表现及实验室检测结果等对疫情进行核实。
(三)凡实验室确诊的诺如病毒感染暴发事件,应严格根据病例定义统计病例数,包括以呕吐症状为主的病例。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》报告标准的诺如病毒感染暴发,属地疾病预防控制中心应通过突发公共卫生事件管理信息系统进行相关信息的报告 [5] 

诺如病毒疫情调查

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聚集性疫情和暴发疫情的调查流程、调查内容相同,主要包括疫情发生机构基本情况调查、现场流行病学调查、卫生学调查和疫情终止评估,调查中涉及的标本采集和实验室检测见“八、实验室检测”。 [5] 
(一)基本情况
调查内容包括:①疫情发生机构名称、类型(小学、中学等)、详细地址和定位信息(GPS经纬度);②人员分布情况,疫情波及人数;③疫情发生机构内部平面图,重点关注如教学楼、宿舍、食堂、卫生间的地理位置和供水线路分布等;④供餐和饮用水信息:集体餐饮供应模式(食堂、外卖、周围商业餐馆等)、生活用水和饮用水供应来源和消毒情况;⑤其他相关信息:近期天气异常(如长期暴雨)或灾害(如内涝)情况,其它可能影响疫情的特殊情况(如群体性活动、水电故障)等 [5] 
(二)流行病学调查
1.核实诊断
疾病预防控制中心现场调查组抵达现场后,应核实发病情况、开展访谈和采集病例标本等。
⑴核实发病情况。了解病例主要临床特征、诊治情况,查阅病历记录和临床检验报告等,摘录和复制相关资料。
⑵开展病例和关键人物访谈。病例访谈对象首选首发病例、指示病例、重症病例、住院病例、发病的食品从业人员、护理人员和教职工等。访谈内容主要包括人口统计学信息、发病和就诊情况以及发病前的暴露史等。关键人物访谈对象和访谈提纲根据疫情实际情况而定。
⑶采集病例标本。调查员到达现场后应尽快采集病例标本,标本采集要求见第八部分。 [5] 
2.制定病例定义、开展病例搜索
参考上述病例定义制定疫情调查的病例定义。采用一览表收集病例信息,根据病例定义对搜索到的病例进行核实。可参考以下方法搜索病例:
⑴怀疑因聚餐引起的疫情,收集参加聚餐人员名单,通过电话调查或面对面调查等方式搜索全部病例。
⑵对发生在学校、托幼机构或其他集体单位的疫情,可通过收集缺勤记录、晨检和校医(厂医)记录等,搜索可能发病的人员。
⑶涉及范围较小或病例居住地相对集中的疫情,或有死亡或重症病例发生时,可入户搜索。
⑷涉及范围较大,或病例人数较多时,应建议卫生行政部门组织医疗机构查阅门诊就诊日志、出入院登记等,搜索并报告符合病例定义者。 [5] 
3.个案调查
根据疫情需要自行修改个案调查表,对病例逐一进行调查。也可将个案调查与病例搜索相结合。调查方式可根据病例的文化水平及配合程度,选择面访、电话调查或自填式问卷调查等。
调查内容应包括人口统计学信息、发病和诊疗情况、暴露史等。暴露史信息主要关注发病前3天的暴露情况:①饮食史:各餐次进食时间、地点、品种及进食量,正常餐次外的进食情况等;②饮水史:饮水类型(市政供水、自备井水、桶装水、瓶装水等)、饮水习惯(生水、开水等)、饮用时间、地点和饮水量等;③与类似病例的接触史:接触时间、时长、接触地点和方式等;④其他暴露:参加的集体活动、医疗机构暴露史等。 [5] 
4.描述性分析
个案调查结束后,应快速建立数据库,及时录入收集的信息资料,按以下但不限于以下内容进行描述性流行病学分析:①描述病例中出现各种症状和体征、住院、死亡等指标的人数和比例,分析病例的临床特征和疫情严重程度;②绘制流行曲线,描述病例的时间分布和推断可能的暴露时间和方式;③利用上述收集的疫情发生机构平面图,可绘制标点地图或面积地图,描述病例的地区分布;④按性别、年龄(学校或托幼机构常用年级代替年龄)、职业等人群特征进行分组,以及考虑饮食饮水可能存在差异的相关特征(住校和走读,白班和夜班等)进行分组,分析各组人群的罹患率是否存在统计学差异,以推断高危人群,并比较有统计学差异的各组人群在暴露史方面的异同,以寻找病因线索。 [5] 
5.提出病因假设
根据上述描述性分析和访谈结果,提出病因假设,常见假设为食源性传播、水源性传播或人传人,也可能同时存在多种传播途径。各种传播途径的疫情特点如下:
⑴食源性传播:污染食物一次性供应常出现点源暴发,持续供应时则呈现持续同源暴发模式。疫情早期大部分病例具有相同食物暴露史或共同进餐史,病例分布与污染食物的供应范围一致。停止污染食物供应后疫情即明显下降或停止。
⑵水源性传播:疫情早期病例空间分布与污染水源供应范围或水源管网分布一致,可出现点源暴发或持续同源暴发。病例出现前可能存在造成水污染的相关因素,如水管破损、维修,降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明显下降或停止。
⑶人与人传播:病例迁延不断,流行曲线呈增殖模式,可能出现班级聚集性、宿舍聚集性等。 [5] 
6.分析性研究
为验证病因假设,进一步查明暴发疫情传播途径及危险因素,可根据实际情况开展分析性研究,通常采用病例对照或回顾性队列研究。在难以调查全部病例或暴露人群不确定时,适合开展病例对照研究;如暴露人群容易界定(电子就餐打卡记录等)且人群数量较少时,适合开展队列研究。 [5] 
(三)卫生学调查
根据前期流行病学调查,获得具有一定指向性的危险因素后,及时开展卫生学调查,进一步调查食品或水的污染源、污染环节、导致疫情传播的危险因素,进一步验证现场流行病学调查结果,为采取预防控制措施提供依据。调查方法可包括访谈相关人员、查阅记录、现场勘察、采集样本检测等,调查内容因不同病因假设而异,具体如下:
1.食源性:①疫情发生机构内供食堂和商业性餐馆日常运作管理模式、食堂数量和布局、供应餐次和食谱、供应范围、食品从业人员岗位、资质和数量等;②外卖供餐单位的供应链条及其他用餐单位病例出现情况;③供餐环境卫生和餐具消毒情况;④高风险食品的备餐流程,包括原材料、配方、加工用水、加工过程、保存条件、运输和销售等,高风险食品主要包括贝类(蛤、牡蛎、贻贝等)、沙拉、凉菜、面包/糕点等;⑤加工过程是否可能存在交叉污染;⑥食品从业人员近一个月来是否有急性胃肠炎史和备餐中的个人卫生情况;⑦根据疫情需要和前期调查结果,尽早采集相关食品、环境样品及食品从业人员的标本进行诺如病毒核酸检测。 [5] 
2.水源性:①调查生活饮用水的来源(包括市政自来水、小型集中供水、河水、井水、桶装水(品牌名)、直饮水等)、供应范围和频次等,如有二次供水,调查二次供水的方法、频次等;②水生产工艺和制水流程、消毒过程、水质监测结果;③病例分布与供水分布的关系等;④水厂工作人员健康情况和人员更换情况;⑤近期水管网破损、维修情况;⑥同一来源水源供水的其他单位病例发病情况;⑦根据疫情需要和前期调查结果,采集可疑污染水样本进行诺如病毒核酸检测。 [5] 
3.人传人:①场所被病例粪便、呕吐物污染情况,直接接触排泄物的人员、或在排泄物附近活动人员的发病情况;②教室、宿舍、食堂、厕所等场所及周边环境通风和清洁卫生现况,洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况;③近期是否有大型集体活动,病例在班级、车间、宿舍等场所的活动情况;④污染场所清洁消毒情况(包括清洁消毒范围、频次,污染物处理方式,是否专人进行及其培训情况)等;⑤病例的手卫生习惯;⑥病例发病后隔离治疗情况;⑦个人防护:重点调查清洁人员在处理排泄物过程中是否有防护(戴口罩、手套等),清洁用品是否经常进行消毒;护理人员(养老院、孤儿院、医院等)在护理过程中是否使用基本防护用品(如口罩、手套等),及非即弃型防护用品的清洁消毒情况等。 [5] 
(四)疫情终止评估
组织专家组对暴发疫情及时开展分析研判,评估疫情是否终止。判定疫情终止条件为:①传播危险因素得到有效控制,如停止供应污染水源或食品;②自最后一例病例隔离起72小时后未再发现新的诺如病毒感染病例,或者疫情发生机构的急性胃肠炎病例数降至往年同期基线水平 [5] 

诺如病毒实验室检测

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(一)标本采集
多种病原体可引起急性胃肠炎聚集性或暴发疫情,应充分考虑不同病原体检测对标本采集和保存的特殊要求。因此对同一采集对象,应按照细菌、病毒、寄生虫等不同要求,采集、分装和保存多份标本,以备必要时做其他病原体检测、复核实验结果或进一步鉴定。采样时需填写标本信息登记表。
1.标本类型
⑴粪便
诺如病毒检测首选粪便标本。每份标本5g或5ml以上,直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子,不可稀释。
⑵肛拭子
肛拭子标本不能长期保存,且检出率低于粪便标本。肛拭子含粪便量很低时,如检测结果呈弱阳性,结果容易被误判,导致假阴性。采集时需注意肛拭子上应有可见的粪便,放入无菌带盖密闭采样管。采样管中应有2ml无菌PBS缓冲液或Hank’s液,液体需没过肛拭子棉签部分,并尽快检验。 [5] 
⑶呕吐物
呕吐物每份标本采集5g或5ml以上,直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子,不可稀释。
⑷水
目前没有水样品采集量的权威规定。怀疑水源性暴发时,建议尽量采集1升以上的水样品。桶装水、瓶装水等直接采集原包装,自来水需要以无菌容器采集。采用膜过滤法浓缩后检验,有助于提高检出率。
⑸食品
由于食品成分复杂、病毒含量不高,从食品样品中提取诺如病毒RNA的回收率受限。本指南仅提供海产品、草莓、蓝莓和部分蔬菜的参考方法。推荐采集牡蛎、海虹至少10个,三文鱼200克,扇贝、毛蚶、文蛤等250克,草莓、蓝莓250克,生菜和芽苗菜等500克。食品样品应置于无菌容器中,立即4℃冷藏,当天运至实验室进行检验。
⑹环境涂抹样
根据疫情调查需要采集疫情发生机构相关场所如厨房、厕所、门把手、玩具等环境涂抹样品。可用无菌拭子在无菌PBS里蘸湿,用力涂抹待采表面(最大面积100cm)后,立即浸入核酸提取试剂盒裂解缓冲液中(QIAamp试剂盒560ul,Genaid试剂盒400ul) [5] 
2.标本采集对象
⑴病例
采集病例发病2-5天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本。若病例在10例以下,全部采集;病例在10例以上,至少采集10例病例的标本。根据初步流行病学调查结果,尽量采集重点病例(如首发病例、指示病例、住院病例、发病的食品从业人员、重点岗位的病例等)的标本。 [5] 
⑵重点人群
根据疫情调查需要,可采集食品从业人员、护理员等工作人员的粪便、带便肛拭子标本。重点采集近期出现过胃肠不适症状、直接接触食品的食品从业人员、直接接触早期病例的护理人员等。
3.标本保存和运输
标本在4℃冰箱可暂存12小时,之后标本应放置-20℃以下冷冻保存,需长期保存的标本应储存在-70℃冰箱,避免反复冻融。依据《人间传染的病原微生物名录》,含诺如病毒的标本属于B类包装分类,需按照UN3373规定进行包装和手续申报,并在冷藏或冷冻条件下运送。通常对于短途运输(1天以内),包装盒内放冰袋或冰排,长途运输(1-2天)需用干冰。但无论短途或长途运输,均需保证冻存标本在运输过程没有出现融化。标本送达实验室时应包装完整,包装盒内应有未融化的冰。在运输中应避免强烈震动、重力挤压等现象。标本保存和运送的条件应有详细记录。 [5] 
(二)标本检测
为避免实验室污染,食品、水、环境样品与病人标本不能在同一实验室检测,必须分别在独立的空间进行样品处理和检验。
1. 核酸检测和基因型鉴定
⑴Real-time RT-PCR
ORF1/ORF2区是诺如病毒基因组中最保守的区域,在同一基因型不同毒株间有相同的保守序列,根据这段保守区域可用于设计TaqMan为基础的Real-time RT-PCR的引物和探针。除可检测病例临床标本中的诺如病毒RNA外,引物和探针经优化提高灵敏度后,还可用于环境样本(如食物和水)的检测。Real-time RT-PCR的敏感性高于传统RT-PCR,可检测诺如病毒G I群和G II群。 [5] 
⑵传统RT-PCR
采用传统RT-PCR对Real-time RT-PCR阳性标本的PCR产物进行测序,通过序列分析确定诺如病毒的基因型。测定ORF2完整衣壳蛋白基因序列,是诺如病毒基因分型的金标准。基因组中四种不同的区域(Region A-D)均可用于诺如病毒基因分型,基于衣壳蛋白区Region C和D两区域分型效果更好。但对于GII.4变异株的进一步分型,仅根据Region C序列不足以区别,需进一步扩增Region D。 [5] 
2.抗原检测
由于诺如病毒抗原高度变异(基因型超过29个)且某些基因型存在抗原漂移(如GII.4型),开发广泛反应的ELISA方法存在较大挑战。虽然目前已有商品化的试剂盒如IDEIA(Oxiod,英国)、SRSV(Ⅱ)-AD(Denka Seiken,日本)以及RIDASCREEN(r-Biopharm AG,德国),但其敏感性(36%-80%)和特异性(47%-100%)均不太理想。即使已通过美国FDA认证的RIDASCREEN诺如病毒第三代ELISA试剂盒,也没有在美国广泛应用。ELISA可适用于暴发疫情中大量样本的筛查,但不适合散发病例的检测。ELISA检测结果阴性的样本还需要通过Real-time RT-PCR进行第二次检验确认。鉴于ELISA试剂盒成本高、敏感性低,ELISA方法仅可作为辅助检测手段 [5] 

诺如病毒预防控制措施

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目前,针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗,其预防控制主要采用非药物性预防措施,包括病例管理、手卫生、环境消毒、食品和水安全管理、风险评估和健康教育。这些措施既适用于聚集性和暴发疫情的处置,也适用于散发病例的预防控制。 [5] 
(一)病例管理
鉴于诺如病毒的高度传染性,对诺如病毒感染人员进行规范管理是阻断传播和减少环境污染的有效控制手段。原则如下:
1. 病例:在其急性期至症状完全消失后72小时应进行隔离。轻症患者可居家或在疫情发生机构就地隔离;症状重者需送医疗机构按肠道传染病进行隔离治疗,医疗机构应做好感染控制,防止院内传播。
2. 隐性感染者:建议自诺如病毒核酸检测阳性后72小时内进行居家隔离。
3. 从事食品操作岗位的病例及隐性感染者:诺如病毒排毒时间较长,尽管病例症状消失72小时后,或隐性感染者自核酸检测阳性算起72小时后的病毒排出载量明显下降,但仍可能存在传播的风险。为慎重起见,建议对食品从业人员采取更为严格的病例管理策略,需连续2天粪便或肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗 [5] 
(二)手卫生
保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要最有效的措施。应按照《消毒技术规范(2002年版)》[60]中的6步洗手法正确洗手,采用肥皂和流动水至少洗20秒。需要注意的是,消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序,各集体单位或机构应配置足够数量的洗手设施(肥皂、水龙头等),要求相关人员勤洗手。此外,还需注意不要徒手直接接触即食食品。 [5] 
(三)环境消毒
环境消毒的总体原则如下:
1. 学校、托幼机构、养老机构等集体单位和医疗机构应建立日常环境清洁消毒制度。
2. 化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一,最常用的是含氯消毒剂,按产品说明书现用现配。
3. 发生诺如病毒感染聚集性或暴发疫情时,应做好消毒工作,重点对患者呕吐物、排泄物等污染物污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等进行消毒。 [5] 
4. 患者尽量使用专用厕所或者专用便器。患者呕吐物含有大量病毒,如不及时处理或处理不当很容易造成传播,当病人在教室、病房或集体宿舍等人群密集场所发生呕吐,应立即向相对清洁的方向疏散人员,并按附件6的方法对呕吐物进行消毒处理。
5. 实施消毒和清洁前,需先疏散无关人员。在消毒和清洁过程应尽量避免产生气溶胶或扬尘。环境清洁消毒人员应按标准预防措施佩戴个人防护用品,注意手卫生,同时根据化学消毒剂的性质做好化学品的有关防护 [5] 
(四)食品安全管理
加强对食品从业人员的健康管理,急性胃肠炎患者或隐性感染者须向本单位食品安全管理人员报告,应暂时调离岗位并隔离;对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒;对高风险食品(如贝类)应深度加工,保证彻底煮熟;备餐各个环节应避免交叉污染。 [5] 
(五)水安全管理
暂停使用被污染的水源或二次供水设施,通过适当增加投氯量等方式进行消毒;暂停使用出现污染的桶装水、直饮水,并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理;经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水。
集体单位须加强二次供水监管和卫生学监测,禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水,购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书。农村地区应加强人畜粪便、病例排泄物管理,避免污染水源。 [5] 
(六)风险评估
疾病预防控制机构需根据疫情的规模和传播危险因素、控制措施落实情况等,实时开展疫情发展趋势研判和风险评估,提出针对性的控制措施建议。 [5] 
(七)健康教育
疫情流行季节,各级政府及其卫生、教育、宣传、广电等部门应高度重视、密切合作,充分利用12320热线、广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传栏等多种方式,开展诺如病毒感染防控知识的宣传,提高社区群众防控意识,养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开、避免交叉污染等健康生活习惯 [5] 

诺如病毒疫情事件

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2018年11月23日,大连红梅小学发生聚集性呕吐现象。截至当日17时,该校共计176人(含175名学生和1名老师)出现呕吐,初步判定由诺如病毒引起,已全部报给当地疾控中心处置。 [17] 
2019年2月10日,黑龙江亚布力一度假村多名游客在度假村用餐后,陆续出现腹泻、腹痛、呕吐、发烧等疑似食物中毒症状。经哈尔滨市疾病预防控制中心检测,确定度假村部分游客发生呕吐、腹泻等症状为诺如病毒感染。经医护人员及时治疗,患者病情得到有效控制。 [2]  经哈尔滨市疾病预防控制中心连夜检测,确定Club Med亚布力地中海俱乐部部分游客发生呕吐、腹泻等症状为诺如病毒感染。据哈尔滨市卫生健康委员会介绍,接到报告后,哈尔滨市卫生健康委员会立即启动应急预案,哈尔滨市疾病预防控制中心快速集结应急、食品安全、传染病、检验等相关科室人员,组成调查小组,第一时间赶赴现场开展调查处置工作。经调查,共有 42 名自述有症状游客进行了登记,其中 8 人分别到亚布力镇中心卫生院和亚布力林区人民医院就诊,两人诊断为急性胃肠炎,无住院患者。目前,根据患者临床表现和哈尔滨市疾病预防控制中心实验室连夜检测结果,认定患者为诺如病毒感染。经医护人员及时治疗,患者病情得到有效控制。 [18] 
2019年3月15日傍晚至17日中午12点,福建工业学校有31名学生出现呕吐腹泻现象,经福州空军医院和省立医院金山分院等医院治疗后病情均已得到控制,无住院病例。福州市仓山区疾控中心采集部分发病学生样本检测初步判断为诺如病毒感染,具体情况须由福州市疾控中心进一步检测判定。 [19] 
参考资料
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  • 2.    黑龙江亚布力:部分游客确认为诺如病毒感染 共8名游客就诊  .央视网[引用日期2019-02-11]
  • 3.    张静,常昭瑞,孙军玲,廖巧红,邢薇佳,刘凤凤. 我国诺如病毒感染性腹泻流行现状及防制措施建议[J]. 疾病监测. 2014(07)
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  • 18.    8人就诊 亚布力地中海俱乐部部分游客确认诺如病毒感染  .新浪[引用日期2019-02-11]
  • 19.    福建31名学生染诺如病毒呕吐腹泻 病情已被控制  .海外网[引用日期2019-03-18]
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